[별첨5]

공  적  조  서

(1) 성 명	홍 길 동	(한자) 洪 吉 童 (원명)
(2) 생년월일	2023.01.01	(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 연 락 처	010-1234-5678
(5) 주 소					노원구 화랑로 422 공릉빗물펌프장
(6) 직 업	(7) 소 속
		회사원			노원구OO협회 OO클럽
(8) 직 위	(9) 등급(직급, 계급)	(10) 근무기간
		소속클럽의 직위
(11) 공적요지(50자내외)	(12) 공적분야 코드
- 구청장 표창은 공적 요지 최대한 자세하게 기입. 아래에 있는 공적 사항과 동일하게 입력. (심사 후 재요청 할 수 있음) - 최근 3년 이내에 동일 인물 동일 표창 불가 (작년 구청장 수여자 올해 구의장 수여 가능) - 추천순위는 신청한 순서대로 번호 매김. - 추천훈격은 신청한 표창에 맞게 기입 (노원구청장 / 국회의원 고용진, 우원식, 김성환 / 노원구체육회장)
(13) 추천훈격	노원구청장	(14) 추천순위	1
조 사 자
(15) 소 속	노원구OO협회	(15) 직 위	회장, 사무장
(17) 직 급		(18) 성 명	홍 길 동 (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 00월 00일 추 천 관 노원구OO협회장 성명 홍 길 동 (인)

(구청장 표창만 작성)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
- 공적 사항 최대한 자세하게 기입. (심사 후 재요청 할 수 있음) - 학력 및 경력, 과거 포상기록도 기재 필수.

국회의원 우원식 학생 표창 양식

공 적 조 서
*성 명	홍 길 동
*주민등록번호 (생년월일)	2	3	0	1	0	1	-	3	*	*	*	*	*	*
* 연 락 처	(학생) 010-1234-5678	(학부모) 010-8765-4321
주 소	노원구 화랑로 422 공릉빗물펌프장
직 업	* 학교명 및 학년반
학 생	튼튼초등학교 1학년 1반
공 적 요 지 (50자이내)
추천훈격
조 사 자
소 속	노원구OO협회	직 위	회장 / 사무장
연 락 처	010-1234-5678	성 명	홍 길 동 (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 00월 00일 노원구OO협회장 홍 길 동 (인)

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제공 대상	제공정보의 이용 목적	제공 정보	보유 및 이용 기간
공명시청 등 감사기관	감사	개인 제출정보 일체	감사기간
서울시체육회 노원구체육회	- 표창유공자에 대한 신원확인 및 평가 - 자격기준 결격 여부 확인	개인 제출정보 일체	유공자표창 관련 서류 보유기간
※법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

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